醫師速答
第四期指 eGFR 落在 15 到 29 之間，但這不等於馬上要洗腎。 病情走得多快，取決於病因、蛋白尿多寡、血壓控制，以及有沒有用上具腎臟保護作用的藥物。 很多人在積極治療下延緩了好幾年，部分長者甚至終其一生沒有進入透析。
不過這個階段要同時做兩件看起來矛盾的事：全力延緩，同時開始準備。 這兩件事並不衝突，早一點準備反而讓你保有選擇權。
「醫師，我還有多久？」
這是第四期的病人最常問我的問題。老實說我答不出來。同樣 eGFR 20 的兩個人， 一個五年後還在門診追蹤，一個一年半就開始洗腎，差別非常大。
但我可以告訴你哪些事情會讓那段時間變短。而且這幾年能做的事， 比我剛當住院醫師的時候多很多。
四個延緩惡化的處方
| 處方 | 做什麼 | 要注意 |
|---|---|---|
| SGLT2 抑制劑 | 目前延緩腎功能惡化證據最強的一類藥，有蛋白尿者尤其明顯 | eGFR ≥ 20 多可使用；不論有無糖尿病 |
| RAS 抑制劑 | ACEI 或 ARB，減少蛋白尿、保護腎絲球 | 需定期追蹤血鉀與腎功能，不可自行停藥 |
| 血壓控制 | KDIGO 2021 建議收縮壓 < 120 mmHg | 前提是標準化測量，不是隨手量的數字 |
| 低蛋白飲食 | KDOQI 2020：無糖尿病者 0.55–0.60 g/kg/天 | 合併糖尿病為 0.6–0.8；須營養師監督 |
以上為指引層級的一般性建議，個別的藥物選擇、劑量與飲食處方，必須由你的醫師與營養師依你的 腎功能、共病與用藥狀況決定。合併第二型糖尿病者，KDIGO 2022 指引另有 finerenone 這類 非類固醇 MRA 的建議可討論。
關於血壓那個 120，要講清楚
KDIGO 2021 指引把收縮壓目標訂在 120 以下，這比很多人熟悉的 130/80 更嚴格。 但指引同時強調了一個很容易被忽略的前提：這個數字是用標準化測量法量出來的， 也就是安靜坐五分鐘、背部有靠、雙腳平放、過程中不講話，並使用正確尺寸的壓脈帶。
門診那種剛爬完樓梯、坐下就量的血壓，通常比標準化測量高出不少。 拿隨手量到的數字去追 120，很容易變成過度治療，反而造成頭暈跌倒。 所以我通常會請病人在家規律測量並記錄下來，而不是只看門診那一次。
低蛋白飲食不是少吃肉那麼簡單
這是第四期最容易做錯的一件事。限制蛋白質確實能減輕腎臟負擔， 但做過頭就會變成營養不良與肌肉流失，而營養不良的腎友，預後比蛋白質吃多一點的人更差。
關鍵在於限量的同時要顧品質：有限的額度優先給蛋、豆製品、魚肉這類優質蛋白， 而不是把額度花在麵筋、麵腸這類植物性加工蛋白上。這件事一定要有營養師參與，不要照著網路菜單自己執行。
不要碰的東西
這個階段的腎臟禁不起再受傷
- 非類固醇消炎止痛藥（NSAID），包含許多成藥止痛藥與貼布，需要止痛時最好先問過醫師
- 來路不明的中草藥、偏方、地下電台的藥
- 標榜「顧腎」「排毒」的保健食品，大多沒有證據，部分還含有高鉀高磷
- 需要打顯影劑的檢查前，一定要主動告知腎功能
- 脫水，例如腸胃炎、發燒、天熱大量流汗的時候，腎功能可能急速惡化
我在門診看過太多原本走得好好的第四期病人，因為一次腸胃炎脫水加上自己吃止痛藥， 一個月內就掉到需要透析。這種急性惡化有時候救得回來，有時候救不回來。
為什麼現在就要談準備
談這件事常常讓病人不高興，覺得醫師是不是放棄了。其實剛好相反。
血液透析的血管通路需要時間成熟，自體瘻管從手術到能夠使用，通常要 兩到三個月以上。如果等到尿毒症狀真的出現才做， 中間那段空窗就只能靠頸部導管撐著，而導管的感染風險比瘻管高得多。
指引一般建議在 eGFR 接近 20 前後，就開始討論通路與治療方式的選擇。 早一點建好不代表明天就要用，而是需要用的時候它已經在那裡，這就是所謂的選擇權。 另外，腹膜透析與腎臟移植這些選項同樣需要提前評估，談得越晚，能選的就越少。
什麼情況要提早回診
不要等到下次回診
- 尿量明顯減少，或體重短期內快速增加（水腫）
- 喘、平躺會呼吸困難、腳踝腫到按下去有凹陷
- 持續噁心、食慾很差、體重下降
- 肌肉無力、心悸，可能是高血鉀，詳見高血鉀那篇
- 發燒、腹瀉、嘔吐導致無法正常進食喝水超過一天
相關內容
參考依據
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)．發表於 Kidney International，2024 年 3 月 指引出處 ↗
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease KDIGO．發表於 Kidney International，2021 年 指引出處 ↗
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease KDIGO．發表於 Kidney International，2022 年 指引出處 ↗
- KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update National Kidney Foundation KDOQI 與 Academy of Nutrition and Dietetics 共同制訂．發表於 American Journal of Kidney Diseases，2020 年 指引出處 ↗
- 臺灣慢性腎臟病臨床診療指引（2025 更新版） 台灣腎臟醫學會．2025 年 8 月更新 指引出處 ↗
上列指引的名稱、發表單位與年份均經查證。本文為衛教用途的整理，非指引原文翻譯，臨床決策請以指引原文與主治醫師判斷為準。文中的個別數值以橘色虛線標記，須由醫師逐一核對後才可發布。
