洗腎是不是洗過頭？乾體重是怎麼定出來的

「洗過頭」通常不是洗太多，而是水拿得太快

「醫師，我是不是被洗過頭了？」問這句話的，通常是剛洗完腎、小腿還在抽、回家得躺一整個下午的病人。也常常是陪在旁邊的家屬，看著長輩臉色發白，心裡懷疑機器是不是把太多水分抽走了。

要回答這個問題，得先知道透析機是從哪裡拿水的。透析機只能從血管裡抽水，但兩次透析之間多喝進去的水，大部分並不待在血管裡，而是散在全身的組織之間。血管裡的水被抽走之後，組織裡的水要慢慢滲回血管補位，醫學上稱為「血漿再填充」。

問題在於，滲回來的速度有上限。可以把身體想成一塊吸飽水的海綿：表面的水一下子就擠得出來，深處的水卻要等它自己慢慢滲出。如果機器抽水的速度比組織滲水的速度快，血管裡就會暫時空掉，血壓往下掉，肌肉血流不夠就開始抽筋。

所以同樣要拿掉 3 公斤，花四小時和花五小時，身體的感受可能完全不同。很多時候，病人感覺到的「洗過頭」，其實是「洗太快」。

乾體重到底是什麼

國際上常引用的定義是這樣的：透過逐步調整透析後體重，所能達到、且幾乎沒有水分過多或不足症狀的最低體重。白話來說，乾體重就是「水拿到這裡剛剛好，再往下就會不舒服」的那個數字。

乾體重不是理想體重，也不是減重目標。一位 70 公斤的病人，乾體重可能是 68 公斤；如果他這半年胃口變好長了 2 公斤的肉，乾體重就應該跟著往上調。

還有一件事很多人不知道：腳不腫，不代表身上沒有多的水。文獻已經指出，醫師用手按、用聽診器聽的理學檢查，對「藏起來的水」並不敏感。等到小腿壓下去有凹痕，身上多出來的水通常已經不少了。這也是乾體重需要反覆評估、不能看一眼就定案的原因。

醫師是怎麼把乾體重試出來的

目前沒有任何一項檢查可以單獨定出乾體重。臨床上最主要的方法叫做「試探法」：每次透析把目標體重往下調一點，通常是0.3 到 0.5 公斤，同時觀察血壓與症狀。如果一路都很順，就再往下試；一旦開始出現抽筋、血壓下降，就往回退一點，那附近就是目前的乾體重。

這個方法慢，但有效。美國的 DRIP 試驗讓高血壓的透析病人用這種方式慢慢下修乾體重，8 週內平均只下修了約 1 公斤，收縮壓就平均下降約 6.6 mmHg。透析中低血壓的症狀雖然變多，但病人的生活品質並沒有變差。換句話說，很多透析病人的高血壓，與其先加藥，不如先把水處理好。

試探的過程中，醫師也會參考一些輔助工具。每一種都有它看得到和看不到的地方：

各透析單位使用的工具不同。輔助檢查的結果仍要和你在透析中的感受一起判讀，不能只看一個數字。

水分過多不只是腳腫的問題。一項跨 26 個國家、近四萬名透析病人的研究，用生物電阻抗追蹤身體水分一年，發現長期處在水分過多狀態的病人，不論血壓高低，死亡風險都明顯較高。這也是為什麼乾體重值得花時間慢慢找。

看身體的訊號：水太多，還是脫太多

乾體重訂得對不對，身體其實會告訴你。下面這張表是門診和透析室最常用來判斷的線索：

抽筋不一定都跟水有關，血中電解質異常也會造成抽筋。症狀反覆出現時，交給醫師一起判斷。

兩次透析之間，體重增加多少算多

脫水速度是用「每小時、每公斤體重要拿掉幾毫升水」來算的。Flythe 等人的研究發現，脫水速度超過每小時每公斤 13 毫升的病人，全死因死亡風險約為每小時每公斤 10 毫升以下者的 1.6 倍，而且風險從超過 10 毫升就開始上升。

這個數字聽起來很抽象，換成實際體重會比較清楚。以乾體重 60 公斤、每次透析四小時為例：

計算方式：增加的體重（毫升）÷ 乾體重（公斤）÷ 透析時數。實際的脫水量還會加上透析中喝水、吃東西與回血的量。

同樣增加 3 公斤，換成一位乾體重 45 公斤的阿嬤，脫水速度就是每小時每公斤 16.7 毫升。體型越小，同樣的水對身體的負擔越大，這也是為什麼我不太用「一律不要超過幾公斤」來要求所有人。

文獻建議，兩次透析之間增加的體重最好低於乾體重的4%。一項追蹤兩萬多名透析病人的國際研究發現，增加超過4%的病人，因水分過多住院的風險明顯上升；超過5.7%時，死亡風險也跟著上升。以乾體重 60 公斤來說，4% 大約是 2.4 公斤。週末那一段間隔三天，增加得多一點是正常的，但要特別留意。美國一項三萬多人的研究也發現，兩次透析之間增加4 公斤以上的病人，心血管死亡風險比增加1.5 到 2 公斤的人高約 25%。

你可以怎麼做

控鹽，比控水更有用

很多病人很努力地少喝水，結果還是一直口渴，水還是越喝越多。原因是口渴的開關在鹽。身體為了把血中的鈉維持在固定濃度，每多吃約 8 公克的鹽，就會想辦法留住大約 1 公升的水。怎麼算的？你吃進去的鹹，最後都會變成體重計上的數字。

所以我通常會先請病人看湯、醬料和醃漬物，而不是先算喝了幾杯水。另外要提醒：低鈉鹽和薄鹽醬油雖然鈉比較少，但多半用鉀取代，透析病人不適合，原因寫在高血鉀那篇。

每天固定時間量體重，記下來

早上起床、上完廁所、吃早餐前量一次，記在本子或手機裡。透析前一天的晚上如果發現已經增加很多，隔天就可以先跟護理師說，讓醫師提早規劃，而不是到了透析床上才發現要拿掉 4 公斤。

胖了或瘦了，要主動說

這一點最容易被忽略。乾體重是一個「目標值」，機器每次都會把你拉回這個數字。如果你這幾個月胃口變好、真的長了肉，乾體重沒有跟著上調，機器就會把長出來的肉當成水拿掉，結果就是越洗越乾，每次都抽筋。

反過來也一樣。生了一場病、住院一陣子瘦了一圈，乾體重沒有下修，掉掉的肉就會被水補上。病人自己覺得「體重沒變」，其實身上已經多了好幾公斤的水，腳開始腫、血壓變高，嚴重時會喘。住院回來的第一次透析，記得提醒醫護人員重新評估乾體重。

透析中不舒服，要講出來

門診常遇到的狀況是，長輩怕麻煩、怕被說「水喝太多」，抽筋了也咬著牙忍。但你在透析中的感受，正是醫師調整乾體重最重要的線索。抽筋、頭暈、打哈欠、想吐、胸悶，請當下就按鈴或告訴護理師，不需要不好意思。

降血壓藥怎麼吃，交給醫師安排

有些病人在透析前吃了降血壓藥，透析中更容易低血壓。服藥時間要不要調整、藥量要不要減，要由醫師依你的血壓紀錄決定，請不要自己停藥。

什麼情況要立刻就醫

水積到肺部的速度，有時比想像中快。半夜喘起來就不要撐到隔天早上那一次透析，直接到急診。瘻管的部分也一樣，震顫消失後處理得越早，救回來的機會越大，自我檢查的方法寫在血管通路那篇。

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參考依據