醫師速答
胸悶加上喘，不一定是心臟衰竭。氣喘、貧血、冠狀動脈、心律不整都可能造成同樣的感覺，腎友還多了一個常見原因：身體裡的水太多。我們會根據以下幾種狀況判斷是不是心衰竭：走一小段路就容易喘、躺平會喘、半夜喘醒要坐起來、腳踝按下去會凹陷，以及體重在幾天內明顯上升。若要進一步確定診斷，得抽血驗 NT-proBNP 並做心臟超音波。
若胸痛或胸悶休息幾分鐘仍不緩解、休息也喘到講不出完整句子，或咳出粉紅色泡沫痰，請直接撥打 119，不要等門診。
心臟衰竭是什麼：心跳沒停，但是血送不出去
很多人聽到心臟「衰竭」，就以為是心臟快停擺了。心臟衰竭指的是心臟打出去的血，跟不上身體的需求；或是心臟變得太僵硬，全身的血液回不去心臟。也就是你的心臟雖然還會跳，但是效率變差了。
送不出去的血會往回堆積。若堆在肺部，人就容易喘，而平躺時腳的血流回胸腔，肺裡的水更多，所以躺平時會更明顯；若堆在下半身，就常常可見腳踝和小腿水腫。所以門診時，我比較在意的除了「喘不喘」外，還會追問「什麼狀況下會更喘」。
腎臟和心臟是互相拖累的關係。腎功能差，鹽分和水分排不掉，心臟負擔會變重；心臟送血不足，腎臟拿到的血變少，腎功能又會往下掉。所以慢性腎臟病的病人，心衰竭往往比一般人更常見，這也是我寫這篇文章的原因。
哪些線索比較像心臟衰竭
下面這張表是門診問診的順序。單一症狀其實都不明顯，而相關症狀出現越多，就越需要安排檢查。
| 你注意到的事 | 比較可能代表什麼 | 建議怎麼做 |
|---|---|---|
| 以前爬得上去的樓梯，現在爬一層就要停 | 活動耐受度下降，心衰竭、貧血、肺病都有可能 | 近期安排門診，抽血加心電圖 |
| 躺平會喘，要墊兩三個枕頭才睡得著 | 端坐呼吸，較典型的心衰竭線索 | 一到兩週內回診，說清楚要墊幾個枕頭 |
| 睡到一半喘醒，要坐起來或走到窗邊才好 | 陣發性夜間呼吸困難，肺裡可能有積水 | 盡快回診；越來越頻繁就提早就醫 |
| 腳踝、小腿按下去會凹一個洞，久久不回彈 | 凹陷性水腫，心、腎、肝、藥物都可能造成 | 記錄每天體重，帶去門診 |
| 體重短時間內明顯增加，吃得卻沒有比較多 | 多出來的多半是水，不是肉 | 當週回診；正在吃利尿劑的人先聯絡醫師 |
| 休息也喘、咳粉紅色泡沫痰、嘴唇發紫 | 急性肺水腫的可能 | 立刻撥打 119 |
胸悶本身偏向冠狀動脈的問題（心肌缺氧），心衰竭的主要表現則是喘。兩者常常同時存在，因為心肌梗塞正是心衰竭的常見成因之一。
腎友的特殊狀況：喘，有時候是水太多
洗腎病人兩次透析之間喝進去的水，只能等下一次透析脫掉。週末兩天沒洗，週一來的時候喘、腳腫，很多時候是體液過多，不一定是心臟本身功能變差。這種喘把水脫掉就會改善，處理方向是重新設定乾體重、控制喝水量。
另一個陷阱在抽血。NT-proBNP 是判斷心衰竭很好用的指標，但腎功能變差時它本身就會偏高，洗腎病人的數值常常遠超過一般人的門檻。腎友的報告不能直接拿一般人的參考值比，要由醫師配合腎功能和心臟超音波一起看。
要做哪些檢查
光靠症狀無法確診心衰竭。2021 年歐洲心臟學會（ESC）心衰竭指引提到，懷疑心衰竭時，建議先檢查利鈉胜肽、心電圖，再以心臟超音波確認。實際上常見的流程是這樣：
- 抽血：NT-proBNP 或 BNP，順便看血紅素、腎功能、電解質、甲狀腺。貧血和甲狀腺異常都會讓人喘。
- 心電圖與胸部 X 光：看有沒有心律不整、舊的心肌梗塞痕跡、心臟變大、肺積水。
- 心臟超音波：確診和分型的關鍵。重點是左心室射出分率（LVEF），它決定後續用藥的方向。
LVEF 正常不代表沒事。有一型心衰竭的射出分率是正常的，問題出在心臟太僵硬、放鬆不了，在高血壓、糖尿病和慢性腎臟病的病人身上很常見。報告寫「LVEF 正常」卻還是喘，請把症狀告訴醫師，不要自己覺得數字正常就沒問題。
確診之後，你可以怎麼做
每天量體重，比量血壓更能提早發現
我通常會請心衰竭或洗腎的病人買一台體重計，每天早上起床、上完廁所、吃早餐前量一次，記在同一本本子或手機裡。水分在肺裡堆到會喘之前，體重會先上升。如果體重短時間增加太多，就必須留意，不用等到喘起來才聯絡醫師。
鹽和水量，遵循醫師建議
限水的量因人而異。有在洗腎、尿量很少的人通常限得比較嚴；還沒洗腎的慢性腎臟病病人，限太多水反而可能傷腎。鹽的部分，原則是少吃醃漬、加工食品和湯底，具體目標請跟你的醫師或營養師確認。換成低鈉鹽之前也要先問醫師，因為低鈉鹽多半是用鉀取代鈉，對腎友可能造成高血鉀，這點我在高血鉀那篇寫過。
心衰藥要吃好吃滿，調藥最好先跟醫師討論
心衰竭的藥常常要從小劑量慢慢往上調，前幾週可能會頭暈、尿變多、血壓變低。有這些反應請提早回診調整藥物，如果覺得不舒服就全部停掉，長期會增加心衰竭惡化或住院的風險。利尿劑服用後，尿量增加是正常的，安排好服藥時間，不要為了晚上不想跑廁所就跳過。
心衰竭可以運動嗎？若狀況穩定，建議要動
很多病人確診心衰後就不太敢動，怕一動心臟會撐不住。2022 年美國心臟學會、美國心臟病學院與美國心衰竭學會（AHA/ACC/HFSA）心衰竭指引提到，病情穩定的心衰竭病人，建議接受運動訓練或心臟復健，以改善活動能力與生活品質。
雖然規模最大的 HF-ACTION 試驗收了 2,331 位射出分率降低、病情穩定的病人，在死亡或住院的主要結果上發現，運動組降低的幅度沒有達到統計上的顯著意義；校正幾個重要的預後因子後，才看到小幅、具統計意義的降低。我認為運動對「活得更久」目前證據有限，但對「動得更輕鬆、生活品質更好」則比較一致。我會這樣跟病人說：運動無法完全取代藥物的治療，而是讓你重新勇敢走出家門的方法。
從坐著踩開始
對很多心衰竭或腎臟病的長輩來說，出門快走的門檻太高：怕喘、怕跌倒、天氣不好就中斷。我建議的起點是坐著踩踏。坐在有椅背的椅子上踩，重心穩、不怕跌倒，喘了隨時可以停；放在桌上改用手搖，還能練到手臂。
強度以「稍喘但能講完整句子」為準。第一週把阻力調到最鬆，每次5 到 10 分鐘就好，之後每次加幾分鐘，慢慢拉到20 到 30 分鐘。踩完隔天的體重和腳腫程度也一起記下來，回診時一併給醫師看。
| 你的狀況 | 可以開始坐著踩嗎 |
|---|---|
| 已確診心衰竭 最近 1 個月 體重穩定 沒有住院 日常活動不太喘 | 先跟主治醫師確認強度 再從低阻力開始 |
| 剛出院 或醫師還在 調整藥物 | 等醫師說可以再開始 必要時先參加 醫院的心臟復健 |
| 洗腎病人 | 剛洗完時先不要踩 血壓偏低或頭暈時 也不要踩 |
| 休息時也喘 最近體重 快速上升 胸痛 血壓不穩 | 先不要開始 回診處理 |
在家用的踩踏器，我另外寫了一頁手足兩用健身車的用法與注意事項，包含洗腎時抵著床尾躺著踩的方式。同類型的產品都可以，重點是坐得穩、阻力能調到很鬆。
什麼情況要立刻就醫
撥打 119 或立刻到急診
- 胸痛或胸悶休息幾分鐘仍不緩解，或含舌下硝化甘油後仍難緩解
- 休息時也喘到講不出完整句子，或必須坐著才能呼吸
- 咳出粉紅色泡沫痰
- 嘴唇發紫、冒冷汗、意識不清或昏倒
- 心跳突然變得很快或亂跳，合併頭暈
另有幾種情況雖不必叫救護車，但當週就該回診：體重短時間內明顯增加、腳越來越腫、晚上需要的枕頭越墊越多、走同一段路越來越喘。這些變化是慢慢累積的，病人自己容易習慣，需要家人一同注意。
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參考依據
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032.（PMID 35363499）
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.（PMID 34447992）
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.（PMID 37622666）
- O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(14):1439–1450.（PMID 19351941）
